농어촌학생 학교장 추천서 (지원자격 확인서)
인적사항	성 명				유형구분	□유형1, □유형2
	지원학과
	생년월일				연락처
지원 자격	<유형1>농어촌지역(읍‧면지역) 또는 도서‧벽지지역(태백시 포함)에 소재한 학교에서 중‧고등학교의 모든 교육과정을 이수한 졸업(예정)자로서, 중‧고등학교 재학기간 동안 학생 본인, 부, 모가 모두 농어촌지역 또는 도서‧벽지지역에 연속하여 거주한 자 <유형2>농어촌지역(읍‧면지역) 또는 도서‧벽지지역(태백시 포함)에 소재한 학교에서 초‧중‧고등학교의 모든 교육과정을 이수한 졸업(예정)자로 초‧중‧고등학교 재학기간 동안 학생 본인이 농어촌지역 또는 도서‧벽지지역에 연속하여 거주한 자
초·중·고등학교 재학사항
학교명		재학기간 [전출사항 포함]		학교주소(정확한 주소 기재)
초등학교		. . . ~ . . .		도(시) 군(구) 읍·면(동)
초등학교		. . . ~ . . .		도(시) 군(구) 읍·면(동)
중학교		. . . ~ . . .		도(시) 군(구) 읍·면(동)
중학교		. . . ~ . . .		도(시) 군(구) 읍·면(동)
고등학교		. . . ~ . . .		도(시) 군(구) 읍·면(동)
고등학교		. . . ~ . . .		도(시) 군(구) 읍·면(동)
거주지 정보(초등학교 1학년 입학일 부터 작성)
구분		거주기간		거주지역(주민등록 초본상의 거주지)
지원자의 주소변동 내역		. . . ~ . . .		도(시) 군(구) 읍·면(동)
		. . . ~ . . .		도(시) 군(구) 읍·면(동)
		. . . ~ . . .		도(시) 군(구) 읍·면(동)
위 학생은 고등교육법시행령에 규정하고 있는 농어촌학생 특별전형 대상자로 인정되어 추천합니다. 년 월 일 학교주소 : 전화번호 : 고등학교장 (직인) 인천재능대학교 총장 귀하
※ 재학사항 및 거주지 정보와 관련하여 필요한 경우 행을 추가하여 기재할 수 있음. ※ 서류 위조 시 합격이후에도 불합격 처리함.